醫(yī)院“計(jì)劃生育科”里的已婚女性

醫(yī)生陳素文的診室是粉色的。

窗簾是淡粉色的，墻上的科普告示是深粉色的，桌上的注意事項(xiàng)、門(mén)口的門(mén)牌標(biāo)識(shí)、地上的指引箭頭，都是粉色。

三十年來(lái)，診室窗外高樓鱗次櫛比，院子里的柳樹(shù)越長(zhǎng)越高，但醫(yī)院里這間計(jì)劃生育科的粉色診室巍然不動(dòng)，陳素文和科室成了一個(gè)錨點(diǎn)，守著一條屬于女性的避難船。

在這里，計(jì)劃生育科醫(yī)生陳素文接納著來(lái)自不同時(shí)代、不同年齡、不同身份、背景、性格、觀念的女性。在她身邊，這些女性不用感到羞恥，不怕被看見(jiàn)，可以大聲討論面對(duì)生育時(shí)的困境、焦慮。

在接診的大部分時(shí)間里，陳素文會(huì)安靜地聽(tīng)完這些女性們的傾訴，仔細(xì)地給出治療意見(jiàn)，然后溫柔堅(jiān)定地告訴她們：“不著急，慢慢來(lái)。”

在計(jì)劃生育科這艘小小的避難船上，陳素文發(fā)現(xiàn)，隨著教育、生育政策、人口的變化，來(lái)到船上的女性們的想法、年齡、訴求也都在發(fā)生變化——

更年輕的女孩來(lái)找她做人流手術(shù)，更年長(zhǎng)的女性來(lái)找她“保胎”，流產(chǎn)手術(shù)越來(lái)越復(fù)雜、患有各種并發(fā)癥的女性越來(lái)越多，而希望“上節(jié)育環(huán)”的女性，也隨著政策開(kāi)放重新走進(jìn)了診室。

這幾年，計(jì)劃生育科的工作重心也發(fā)生了變化，從“人流”轉(zhuǎn)成了“保胎”。陳素文也感到，相伴三十年的“計(jì)劃生育”這個(gè)詞的意義，變得不同了。它不再是具有時(shí)代色彩的特定名詞，而是更接近詞語(yǔ)的本義：“該生的時(shí)候要優(yōu)生優(yōu)育，同時(shí)也要選擇一個(gè)正確的、合適的生育間隔。”

如今，越來(lái)越多的女性更加迫切地想將生育的主動(dòng)權(quán)掌握在自己手中。陳素文總是在想，或許“計(jì)劃生育科”，也是時(shí)候換種稱(chēng)呼了。

二胎政策后，計(jì)劃生育科的已婚女性

陳素文不是第一次見(jiàn)到這位頭發(fā)花白的母親了。

3月底的北京，正值初春。下午的陽(yáng)光溫暖、明亮，斜斜地透過(guò)半透明的粉色窗簾，穿過(guò)這位母親的發(fā)絲，灑在陳素文面前一疊疊病歷本和診療單上。

陳素文隔著口罩向這位母親打招呼，詢問(wèn)道：“女兒怎么樣?”

“8周了。”這位母親回答道，眼角的魚(yú)尾紋流出笑意。

陳素文低下頭，繼續(xù)看著診療單。她的患者并非這位頭發(fā)花白的母親，而是她未到場(chǎng)的女兒——一位年輕孕婦。這位準(zhǔn)媽媽經(jīng)歷過(guò)兩次胎停，兩個(gè)月前終于懷上了孩子，卻又因此焦慮，不敢單獨(dú)去陳素文的診室看病。只能讓由母親代替她掛號(hào)，向陳素文遞檢查結(jié)果。

她告訴這位母親，讓女兒多補(bǔ)血，再來(lái)做檢查，并叮囑她向女兒傳達(dá)，不要害怕，她會(huì)一直陪著她們，直到孩子出生。

陳素文本就擅長(zhǎng)治療不孕不育癥。2020年“三孩政策”出臺(tái)，許多因?yàn)樘ネ６枰貜?fù)做人流手術(shù)的已婚婦女，開(kāi)始更加頻繁地出現(xiàn)在她的診室中。

這些女性大多已經(jīng)過(guò)了35歲，最年長(zhǎng)的有44歲，甚至有的女性已經(jīng)育有一個(gè)孩子。她們幾乎都屬于高危產(chǎn)婦——除了年齡增長(zhǎng)帶來(lái)的亞健康問(wèn)題和慢性疾病外，她們中幾乎一半的人在初產(chǎn)時(shí)會(huì)選擇剖腹產(chǎn)。剖腹產(chǎn)造成的瘢痕子宮，讓這些女性重新懷孕的能力下降，懷孕位置風(fēng)險(xiǎn)度增加，讓原本“簡(jiǎn)單”的日間手術(shù)變成了“高危流產(chǎn)”。

但這并不能讓她們放棄。陳素文的診室里，到訪過(guò)太多重復(fù)胎停流產(chǎn)的已婚女性。她記得，最多的一次，有一位病人經(jīng)歷了6次流產(chǎn)，仍然希望能“再試一次”。

一次次的失敗后，每位女性出現(xiàn)的癥狀都不近相同，但都會(huì)在診療結(jié)束時(shí)問(wèn)陳素文：“我什么時(shí)候能開(kāi)始再次備孕?”聽(tīng)到她的回答是至少3個(gè)月之后，就算隔著厚厚的N95口罩，這些女性們也無(wú)法掩飾臉上的失望。

焦慮，在計(jì)劃生育科的診室里，是陳素文和已婚女性的共同“敵人”。

除了重復(fù)流產(chǎn)和手術(shù)復(fù)雜度增加外，來(lái)問(wèn)診的女性年齡也開(kāi)始兩極分化——越來(lái)越年輕的未婚女性意外懷孕，排著隊(duì)來(lái)找陳素文做人流手術(shù)：“二十年前，我接診的最小人流患者是14歲，但這幾年，我甚至接診過(guò)11歲的。”

而越來(lái)越“高齡”的、甚至患有慢性疾病的產(chǎn)婦反而開(kāi)始備孕、胎停、尋求“保胎術(shù)”，中間的年齡“斷層”越來(lái)越大。

不僅在陳素文的科室，在北京另一家婦科醫(yī)院的人流室里，20出頭的年輕女孩們排著隊(duì)，等著人流手術(shù);而另一邊的生殖中心里，50多歲的夫婦們，仍然在嘗試做試管嬰兒，努力乘上末班車(chē)，“再生一個(gè)”。

在中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育分會(huì)第六屆主任委員程利南眼中，這與經(jīng)濟(jì)壓力密不可分：“35~40歲的夫妻，家庭經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定了，這時(shí)候可能會(huì)再想生一個(gè)孩子。但多為獨(dú)生子女的她們，上有四個(gè)老人，工作壓力大，怎么會(huì)想多生孩子呢?”

即便越來(lái)越多的已婚婦女容易胎停，導(dǎo)致不得不人工流產(chǎn)，但很大一部分選擇選擇人工流產(chǎn)的已婚女性，仍然是因?yàn)?ldquo;不想要孩子”。陳素文接診過(guò)許多這樣的女性，大多因?yàn)楸茉惺』驘o(wú)效避孕而懷上了意料之外的孩子。

因此，已婚夫婦缺乏相應(yīng)的性教育，在生育政策寬松的當(dāng)下已經(jīng)成為一個(gè)重要議題。

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2010-2014年，全球每年有超過(guò)5600萬(wàn)例人工流產(chǎn)手術(shù)，其中73%為已婚婦女?！?006年~2016年中國(guó)生育狀況報(bào)告》提出，兩次生育后的人工流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，意味著生育2孩后女性的避孕需求未能得到滿足。

當(dāng)陳素文問(wèn)起這些已婚女性用什么方式避孕時(shí)，其中一位回答說(shuō)，是體外避孕。

陳素文非常直接地說(shuō)：“你自己也知道，這不能稱(chēng)之為避孕，”她皺起眉頭，“根本不安全。”

這位年輕的已婚女性沉默了一會(huì)兒，問(wèn)她：“什么樣的人流方式能不傷子宮?”陳素文直截了當(dāng)?shù)鼗卮穑?ldquo;生下來(lái)最不傷子宮。”

這位“北漂”女性，已經(jīng)結(jié)婚并育有一個(gè)孩子。在這之前，她也曾做過(guò)一次人流手術(shù)。忙碌的生活和工作讓她無(wú)力再去撫養(yǎng)第二個(gè)孩子，于是決定流產(chǎn)。

她問(wèn)陳素文能不能“藥流”，陳素文告訴她，因某些原因醫(yī)院暫時(shí)沒(méi)有提供“藥流”了。這種方式效率沒(méi)有人們期待的那么高，“流不干凈”，容易引起并發(fā)癥。“我們經(jīng)常收治外院藥流不全的患者，”陳素文說(shuō)。

她聽(tīng)罷，思考了一會(huì)兒，與陳素文約了下周的手術(shù)時(shí)間，反復(fù)確認(rèn)“到時(shí)候一定是陳主任做手術(shù)”后，才放心地離開(kāi)診室。

“一條龍保胎服務(wù)”

陳素文的工作重心，不知何時(shí)漸漸變成了“保胎”。

這需要從更早的時(shí)間說(shuō)起。在更早的時(shí)候，計(jì)劃生育科輝煌過(guò)，但現(xiàn)在是大多數(shù)婦科醫(yī)生們不愿選擇的科室，更有人簡(jiǎn)單粗暴地稱(chēng)其為“人流科”。如果說(shuō)產(chǎn)科是迎接新生命降臨，那么計(jì)劃生育科則標(biāo)志著一個(gè)幼小生命的“失敗”、“失去”、甚至是“終止”。

但現(xiàn)在，像其他計(jì)劃生育科的大夫們一樣，陳素文的工作重心變成了“如何治療那些反復(fù)胎停、流產(chǎn)和不孕不育的女性”。

“我總是告訴別人，我不是只做流產(chǎn)手術(shù)的。”陳素文說(shuō)，“我是幫她們緩解生育焦慮，按照女性的自我意愿，去決定生命是否來(lái)到世上，或者圓她們一個(gè)做母親的夢(mèng)。”

在陳素文的診室里，大多都是“回頭客”。陳素文能叫得出每一個(gè)人的名字，了解她們每一段懷孕的經(jīng)歷。從這些女性胎停后來(lái)做流產(chǎn)手術(shù)的那一天起，陳素文的“一條龍保胎服務(wù)”已經(jīng)開(kāi)始。

從做完手術(shù)后查胎停原因、到調(diào)理、治療子宮、再到指導(dǎo)孕前檢查，優(yōu)生優(yōu)育，最后重新懷孕、長(zhǎng)出胎芽和胎心，陳素文參與了其中的每一環(huán)。每一位挺著肚子從計(jì)劃生育科走出、進(jìn)入隔壁產(chǎn)科的女性，都被她稱(chēng)為成功“畢業(yè) ”。

陳素文會(huì)像對(duì)待孩子一樣對(duì)待這些女性。她會(huì)在診療時(shí)稱(chēng)她們?yōu)?ldquo;寶貝”、“親愛(ài)的”;會(huì)用商量、哄著的語(yǔ)氣與她們對(duì)話。她也會(huì)向她們仔細(xì)解釋每一步診療方案的原理：“不要著急，只有先把子宮里的病治好了，才能慢慢懷孕。”

她還從不勸想要生育的女性們放棄。一位瘦削、膚色白皙的年輕女性告訴陳素文，自己有貧血、剖腹產(chǎn)生育了一個(gè)孩子，現(xiàn)在想要第二個(gè)。經(jīng)歷了三次胎停，她顯得困惑又有些絕望。陳素文告訴她得有信心，“很多人都在我這里一直保胎，保不到最后都不能說(shuō)放棄。”

造成胎停的原因復(fù)雜多樣。除了慢性病、剖腹產(chǎn)外，過(guò)往經(jīng)歷的重復(fù)流產(chǎn)也是胎停的重要原因之一。程利南認(rèn)為，由于曾經(jīng)性教育的缺失，許多女性不懂得避孕，甚至將“人流”作為避孕手段之一，一旦懷孕就去流產(chǎn)。而現(xiàn)在，當(dāng)這些女性想要生育時(shí)，過(guò)去重復(fù)流產(chǎn)帶來(lái)的并發(fā)癥會(huì)很容易使她們發(fā)生胎停。

臨床上，一位女性一生中做過(guò)兩次及以上人工流產(chǎn)，就稱(chēng)為“重復(fù)流產(chǎn)”?！吨袊?guó)育齡婦女人工流產(chǎn)水平變化趨勢(shì)及相關(guān)因素分析》指出，世界每年大約有9900萬(wàn)非意愿妊娠，其中56%以流產(chǎn)告終。按全球每年流產(chǎn)數(shù)量為5590萬(wàn)估計(jì)，每千名15~44歲育齡婦女流產(chǎn)次數(shù)約35次。

而在中國(guó)，全面“二孩”政策后，人工流產(chǎn)數(shù)量仍然巨大，每年人工流產(chǎn)例數(shù)在900多萬(wàn)例， 其中約有50%是重復(fù)人工流產(chǎn)，已育者平均重復(fù)流產(chǎn)次數(shù)是未育者的1.171(1.098-1.249)倍。預(yù)計(jì)未來(lái)幾年，中國(guó)人工流產(chǎn)總數(shù)將穩(wěn)定在每年970萬(wàn)左右，人工流產(chǎn)率約為27‰左右。

雪上加霜的是，除了重復(fù)流產(chǎn)外，如今，這些女性的年齡普遍超過(guò)35歲。程利南表示，胎停的比例會(huì)隨著年齡的增加而增加，“當(dāng)時(shí)的第一波獨(dú)生子女政策下的女性，都想趕這個(gè)時(shí)間懷孕，我們?cè)谂R床看到很多40歲甚至45歲以后再懷孕，其中有一半的人是胚胎發(fā)育不好的，是容易胎停的。”

一位婦產(chǎn)科大夫回憶說(shuō)，自己認(rèn)識(shí)一位女性，45歲了想要二胎，“拼了老命好不容易懷孕，結(jié)果流產(chǎn)了。”這名婦產(chǎn)科大夫記得，她得知消息后，哭得“一塌糊涂”，后來(lái)也沒(méi)再懷過(guò)孕。

讓“計(jì)劃生育”回歸本義

來(lái)計(jì)劃生育科“上環(huán)”的女性變多了。

“上環(huán)”指在女性子宮內(nèi)放置宮內(nèi)節(jié)育器，俗稱(chēng)“節(jié)育環(huán)”。在近年來(lái)很多中文報(bào)道的敘事里，“節(jié)育環(huán)”是獨(dú)生子女政策下女性身體遭遇“禁錮”的枷鎖。許多年輕獨(dú)立的女兒帶著媽媽進(jìn)入醫(yī)院，取出體內(nèi)埋藏多年的節(jié)育環(huán)，象征著兩代女性在多年后，共同拿回屬于自己的身體和生育主權(quán)。

但女性自我意識(shí)進(jìn)步、性教育普及的當(dāng)下，“上環(huán)”和“取環(huán)”的象征意義反而淡化了，取而代之的，是其實(shí)際意義——它不再與時(shí)代和政策掛鉤，只是回歸了其作為一種經(jīng)濟(jì)的、高效的避孕手段的本質(zhì)，供女性選擇。

與曾經(jīng)被迫“上環(huán)”后十幾年置之不理的女性相比，陳素文認(rèn)為，如今主動(dòng)要求“上環(huán)”的女性，對(duì)自己身體狀況敏感，反而是一種避孕和性教育意識(shí)提高的體現(xiàn)。“她們完成生育計(jì)劃了，就采取一種長(zhǎng)效理性的避孕措施，”她說(shuō)。一切都是能掌控的、有計(jì)劃的。

同樣需要回歸本意的，還有“計(jì)劃生育科”。這兩年來(lái)，陳素文總是會(huì)接到別人的電話，問(wèn)她生育政策放開(kāi)了，是不是科室要消失了，這讓她覺(jué)得很無(wú)奈。

在中國(guó)，“計(jì)劃生育”四個(gè)字有著鮮明的時(shí)代感，是連接著特定生育政策的產(chǎn)物，使得人們總以為“計(jì)劃生育”相當(dāng)于“流產(chǎn)”、“節(jié)育”。

事實(shí)并非如此。在國(guó)外，長(zhǎng)久以來(lái)，“計(jì)劃生育”更多指的是一個(gè)家庭內(nèi)的生育安排——選擇合適的生育間隔，生育時(shí)間，優(yōu)生優(yōu)育，每個(gè)家庭都不一樣。

在美國(guó)，“計(jì)劃生育協(xié)會(huì)”也被稱(chēng)為“planned parenthood”。在中國(guó)曾經(jīng)的獨(dú)生子女政策下，這種被強(qiáng)力干預(yù)的家庭生育安排幾乎是完全統(tǒng)一的：“生完一個(gè)孩子后，所有家庭的計(jì)劃都一樣，都是終止妊娠。”

但現(xiàn)在，陳素文覺(jué)得，人們對(duì)“計(jì)劃生育”這個(gè)詞語(yǔ)的認(rèn)識(shí)或許也需要改變。計(jì)劃生育科本身或許可以換種稱(chēng)呼——“我們可以叫‘生殖調(diào)節(jié)’，或“生育調(diào)控”，幫想避孕的人避孕，幫想生孩子的人生孩子。這也是與我國(guó)現(xiàn)行的生育政策相符的。”

除此之外，就如同“家庭計(jì)劃”所注重的“家庭”一樣，“計(jì)劃生育”的責(zé)任也同樣需要落在家庭上，而非僅依靠女性的節(jié)育。

程利南認(rèn)為，男性的計(jì)劃生育責(zé)任一向是缺位的，“也許許多領(lǐng)域都是重男輕女，唯獨(dú)在避孕和生育領(lǐng)域是重女輕男。”

從節(jié)育方式上來(lái)說(shuō)，針對(duì)女性的節(jié)育手術(shù)，可及性更強(qiáng)，而真正提供針對(duì)男性的節(jié)育手術(shù)的醫(yī)生和機(jī)構(gòu)則較為稀少。社交媒體上，總能看到一些男性想要結(jié)扎，到處找男科醫(yī)生，卻沒(méi)人能做。

實(shí)際上，在過(guò)去的50年里，相較于女性，男性能使用的避孕方法幾乎沒(méi)有變化。當(dāng)前，男性唯一能使用的避孕方法只有避孕套和輸精管絕育手術(shù)。而女性，除了輸卵管結(jié)扎手術(shù)之外，還能使用節(jié)育器、皮下埋植避孕針、口服避孕藥、和長(zhǎng)效避孕針等多種避孕措施。

這種性別間的生育責(zé)任不平等，也體現(xiàn)在了婦產(chǎn)科上。盡管先鋒的婦產(chǎn)領(lǐng)域理念鼓勵(lì)男性參與進(jìn)產(chǎn)科和生育健康中，但一些產(chǎn)房或婦產(chǎn)科科室的門(mén)口，仍然有時(shí)會(huì)寫(xiě)著”男性止步“或者”家屬止步“。

許多臨床醫(yī)生認(rèn)為，這是保護(hù)女性在做檢查時(shí)的隱私和心理安全感，但另一方面，一些專(zhuān)家認(rèn)為，這同時(shí)也限制了男性參與進(jìn)家庭生育健康的決策中來(lái)，導(dǎo)致其對(duì)流產(chǎn)、胎停等生育創(chuàng)傷認(rèn)識(shí)不足。

在陳素文接診的患者中，有一個(gè)年輕的女孩子曾問(wèn)她：能不能不要在請(qǐng)假條上寫(xiě)因?yàn)榱鳟a(chǎn)而請(qǐng)假?那位患者在一個(gè)工作日下午找到陳素文。這個(gè)女孩是個(gè)白領(lǐng)，做著精致的美甲、戴著墨鏡、燙著卷發(fā)。

她告訴陳素文，自己的上司是男性，不知道怎么解釋流產(chǎn)：“我只能告訴他，這段時(shí)間得甲流了，要休息十天。”